VMS formulier

Geef een titel aan het voorval. Bijvoorbeeld "Harde landing, buitenlandingsschade, etcetera”
Geef een gedetailleerde en feitelijke beschrijving van het voorval. Denk hierbij aan de aanleiding, verloop en het voorval zelf, de consequenties en alle relevante vermeldingen van factoren die een rol speelden bij het voorval
Datum waarop het voorval plaats vond
Tijdstip van voorval (bij benadering)
:
Geef hier de eigenaar van het voorval aan
Kies de categorie waarin het voorval het beste past. U kunt ook meerdere categorieën aanduiden
Indien u niet uit de voeten kunt met bovenstaande categorieën benoemt en omschrijft u hieronder uw eigen categorie
Geef de directe oorzaak van het voorval aan. Wees kort en bondig. Bijvoorbeeld; "Jantje viel omdat zijn veter los zat"
Stel uzelf herhaaldelijk de vraag waarom? Bijvoorbeeld; "waarom viel Jantje?" "Jantje viel omdat zijn veter los zat.” "Waarom zat zijn veter los?" "Jantje was vergeten deze vast te zetten." "Waarom was hij vergeten deze vast te zetten?" "Omdat hij haastig moest vertrekken." "Waarom moest hij haastig vertrekken?" "Omdat hij anders te laat zou komen.” Dus; "zijn veter zat los omdat hij te laat vertrok”
Geef aan wat de daadwerkelijke consequenties zijn van het voorval
Geef aan wat de mogelijke consequenties zijn van het voorval
Welke correctieve acties zijn er genomen ten tijde van het voorval? Dus wat is er gedaan voor of tijdens het voorval of direct daarna om het voorval zelf of de gevolgen te voorkomen of beperken. Bijvoorbeeld; toen ik de regenbui zag naderen ben ik voortijdig geland
Welke correctieve acties zullen eenzelfde voorval in de toekomst kunnen voorkomen? Geef ze hieronder aan
Geef aan waar u het voorval wilt plaatsen in onderstaande risicomatrix
Gebeurt zeer frequentGebeurt jaarlijksGebeurt meer dan vijf keer per jaarGebeurt zelden
Ernstig letsel - meer dan 10.000 euro schade - ernstige imagoschade
Ziekenhuis of dokters behandeling - 5000 euro schade - gemiddelde imago schade
Licht letsel - 1000 euro schade - lichte imagoschade
Geen letsel - geen schade - geen imagoschade
Geef aan of u nog verdere informatie of documentatie aan te bieden heeft. Afhankelijk van de ernst of relevantie van het voorval kan aanvullende informatie wenselijk zijn
Beeld-CAPTCHA
Voer de tekens in die op de afbeelding worden getoond.